Deklarata që i dha jetë shtetit shqiptar përmblidhet në disa rreshta, të shkruara në shqip dhe në arabisht. Pas tyre vijojnë firmat e delegatëve që morën pjesë në Asamblenë Kombëtare. Forma e saj është tepër e thjeshtë si pasojë e kushteve historike të kohës. Ajo vijon si më poshtë;

Në Vlonë më 15/28 të Vjeshtës së Tretë 1328/1912
Pas fjalëvet që tha z.Kryetari Ismail Kemal beu, me të cilat tregoi rrezikun e math në të cilin ndodhet sot Shqipëria, të gjithë delegatët me një za venduan që Shqipëria më sot të bahet në vehte, e lirë e mosvarme.

Më poshtë paraqitet një kopje e Deklaratës që ndodhet në ambjentet e Kuvendit Popullor.